Beta Talasemi Tanı ve Tedavisi

[bluemoon24]

Beta talasemi, yaklaşık 200 çeşit gen mutasyonunun neden olduğu, kalıtımla geçen prenatal tanısı ve taraması olan bir kan hastalığıdır. Türkiyenin de içinde bulunduğu tüm Akdeniz ülkelerinin önemli bir halk sağlığı sorunudur. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre, dünyadaki taşıyıcılık oranı %5.1 olup ülkelere ve ülkeler içindeki farklı yerleşimm birimlerine göre değişiklik göstermektedir. Örneğin İtalya'nın kuzeyi ve orta kesimlerinde bu oran %0.5-2 arasında değişirken, güney Sardunya'da %30'lara ulaşmaktadır. Taşıyıcılık, Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti'nde (KKTC)





%15'lerde, Azerbaycan'da %6.3, Bulgaristanın kuzeydoğu bölgesinde %30'dur. Ülkemizde genel taşıyıcılık oranı %2.1 olup Sağlık Bakanlığı ve Ulusal Hemoglobinopati (= hemoglobin hastalıkları demektir) Konseyi'nin (UHK) verilerine göre; Marmara, Ege ve Akdeniz bölgelerindeki 16 merkezde, toplam 377.339 sağlıklı kişinin taranması ile son beş yılda





belirlenen oranlar %0.7 - 13.1 arasındadır. KKTC, İtalya ve Yunanistan son 10 yılda yaptığı toplum taramaları, evlilik öncesi taşıyıcıların saptanması, iyi bir genetik danışmanlık, çeşitli yollarla halkın bilgilendirilmesi ve prenatal tanı uygulamaları sonucunda hasta çocuk doğumunu önlemişlerdir. Ülkemizde; doğum hızının yüksek, akraba evliliklerinin sık oluşu, ekip çalışmalarının ve kayıt sisteminin yetersizliği, prenatal tanı uygulanan bebek sayısının olması gerekenden düşük olması, eğitim ve bilgilendirme





çalışmalarının tüm çabalara karşın yetersiz olması ve bu konuda gerekli yönetmeliklerin Sağlık Bakanlığı tarafından ancak son yıllarda çıkarılmış olması nedenleri ile talasemili doğumlar henüz önlenememiştir. Ancak, son





beş yıldır, hekimler ve Sağlık Bakanlığı düzeyindeki çalışmalar önemli bir ivme kazanmıştır. UHK, 23 Haziran 2000 tarihinde kurulmuş, 24 Ekim 2002'de Hemoglobinopati Kontrol Programı ile Tanı ve Tedavi Merkezleri





Yönetmeliği yayınlanmıştır. Bu yönetmelik gereği ülke çapındaki organizasyon çalışmaları sürmektedir. Talasemili olgular, anne ve babanın taşıyyıcı olması halinde dünyaya gelmektedir. Anne ve baba taşıyıcı ise; her gebelik için hasta çocuk doğma olasılığı %25, taşıyıcı olasılığı %50, sağlam çocuk olasılığı %25'dir. Anne ya da babadan yalnızca biri taşıyıcı, diğeri sağlıklı ise her gebelikte %50 olasılıkla sağlam, %50 taşıyıcı çocuk doğar. Beta talaseminin üç klinik formu vardır:





1. Talasemi Minör (Talasemi Taşıyıcılığı):Beta talasemi geninin taşınması anlamına gelir. Taşıyıcılarda, anılan hatalı genin işlevini yapan bir de sağlam gen bulunduğundan, hastalık belirtisi ortaya çıkmaz. Ender olarak, hafif bir halsizlik ve hafif anemi olabilir. Taşıyıcılık durumu bir hastalık değildir ve tedavi gerektirmez. Ancak, taşıyıcılar hastalık genini





kendilerinden sonraki kuşaklara taşımayı sürdürürler. Bu nedenle bireylerin taşıyıcı olduklarını, bir başka taşıyıcı ile evlenmeleri durumunda hasta çocuk sahibi olabileceklerini bilmeleri oldukça önemlidir. Çok önemli olan bir





başka konu da taşıyıcı çiftlerin evlenmelerinde hiçbir engel olmadığıdır. Taşıyıcı çiftler evlenebilir, ancak bebek sahibi olmak istedikleri zaman hekimlerine ve/ya da prenatal tanı merkezine başvurmalıdırlar.



2. Talasemi Majör : Hastalığın ağır biçimidir. Olgular, yaşamın ilk bir yılında derin anemi, solukluk, karın şişliği ile başvururlar. Karaciğer ve dalak büyüklüğü belirgindir. Yaşam, tanıyı izleyen, ömür boyu 2-3 haftada bir uygulanan kan transfüzyonlarına ve yaklaşık 2-2,5 yaşında başlanan demir bağlayıcı tedaviye bağlıdır. Desferal adlı ilaç, özel bir pompa ile haftada 5-7 gün, 6-10 saatlik sürede cilt altına verilerek, organizma için zararlı olan demiri bağlayarak vücuttan uzaklaştırır (ila. ismi vermekte sakınca görmedim; çünkü hastanın tek başına uygulamasının mümkün olmadığı bir ilaç. Yine de herhangi bir durum görüldüğünde ilaç kullanmadan önce lütfen hekime başvurunuz!). Talasemi majörlü olgular,





her yaşta; büyümede gerilik, 10-15 yaştan sonra da gelişme ve cinsel olgunlukta gecikme, tiroid, paratiroid ve seks hormonlarında yetersizlik, diyabet, karaciğer ve kalbin işlev bozuklukları yönünden 3-6 ayda bir





izlenmelidirler. Organ işlev bozuklukları demir birikimi ve yetersiz oksijenlenmeye bağlı oluşur ve yaş ilerledikçe komplikasyon sayısı artar.



3. Talasemi İntermedia: Hastalığın ara formudur. Hasta anneden ve babadan gelen talasemi genlerinden biri ağır, diğeri görece hafif





mutasyondur. Bu nedenle klinik daha hafif seyreder. Ancak klinik spektrumu oldukça geniş olup, her hastada değişkendir; talasemi minöre





yakın bir klinik seyirden, majöre yakın bir tabloya kadar değişebilir. Transfüzyon gereksinimi daha ılımlı olup, ilk transfüzyona üç yaşından sonra başlanır. Komplikasyonlar daha az sayıda ve daha ileri yaşta ortaya çıkar. Beta talasemi tanısı, klinik bulgular ve laboratuvar verileri eşliğinde kolaylıkla konulabilir. Anemi, periferik yaymada mikrositoz, parçalanmış eritrositler ve eritroid öncüller olan normoblastların görülmesi, Hb (hemoglobin) elektroforezinde HbFnin yüksek, HbA2nin normal, düşük ya da yüksek, HbAnın düşük ya da yok bulunması tanı koydurucudur. Genetik





mutasyon araştırılması, bir sonraki bebeğin prenatal tanısında da gerekebileceğinden önemlidir. Talasemi tedavisi, belirli bazı koşulları





gerektirir. Bu (optimum tedavi) koşullar; poliklinik ve yataklı tedavi olanakları olan, izlemde sürekliliğin sağlanabildiği deneyimli bir talasemi merkezi ile bu konuya gönül vermiş deneyimli hekimler ve hemşirelerden oluşan bir çalışma grubunu kapsar. Kan transfüzyonu ve demir bağlayıcı tedavi homozigot talasemi tedavisinin temelidir. Her ikisinde de amaç; hastada normal fiziksel görünüm, büyüme ve cinsel gelişme, kaliteli bir psikososyal yaşam, ve komplikasyonların önlenmesi/ertelenmesini





sağlamaktır. Kan transfüzyonu ile derin anemi düzeltilir, dokulara, işlevlerini sağlıklı sürdürebilmeleri için yeterli oksijen sağlanmış olur. İdeal bir kan transfüzyonu; hastanın ABO ve Rh grupları (olanaklı ise subgrupları da) uygun, yedi günden fazla beklmememiş, viral belirteçleri (HBV, HCV,





HIV) çalışılmış, eritrosit süspansiyonu kullanımıdır. Hastanın hemoglobin değeri; 9.5 g/dl'nin altında, transfüzyon sonrası 13.5 g/dl üzerinde olmamalı, ortalama 10-12 g/dl'de tutulmalıdır. Hastanın gereksinimine göre, 2-4 hafta aralıklarla, 10-20 ml/kg ve 2-5 ml/kg/saat hızında ve kesinlikle laboratuvar tipi lökosit filtreleri ile uygulanmalıdır. Kemik iliği





transplant adayı olan olgularda kana radyoaktif ışınlama yapılmalıdır. Ayrıca, lökosit filtreleri kullanımına karşın transfüzyon reaksiyonları gözleniyor ve transfüzyon gereksinimi doğal seyrinin üzerine çıkıyor ise alloantikor (eritrosit antijenlerine karşı antikor) oluşumu araştırılmalı, plazma proteinlerine karşı oluşabilen antikorlar nedeni ile alerjik reaksiyonların gelişmesi halinde, önce antihistaminik uygulanmalı, sonra





kan transfüze edilmelidir.



Demirin vücuttan uzaklaştırılması; desferrioksamin (DFO) adlı demir





bağlayıcı ilacın, intravenöz ve subkutan yoldan kullanımı ile yapılır. DFO bilinen en etkin demir şelatörüdür. Son yıllarda L1 adlı, ağız yolu ile





kullanılan ikinci bir demir şelatörü de piyasaya sürülmüştür. DFO'ya 10-15 transfüzyon sonrası ve/ya da ferritinin 1000 ng/Lnin üzerine çıkması ile





başlanır. Uygulama şekli; 25-40 mg/kg, haftada 5-7 gün, Desferal pompası ile cilt altınadır. DFO'nun, demir ile birlikte, çinko gibi vücuttaki





diğer mineralleri de bağlayarak atılmasına neden olduğu, iskelet sistemini olumsuz etkileyebileceği, uygulama yerinde cilt reaksiyonları ve geri dönüşümlü sensorinöral işitme kaybı oluşturduğu gösterilmiştir. Bu nedenle doz ayarlaması çok dikkatli yapılmalıdır. Talasemili olgularda, psikososyal yaşam ve prognoz üzerindeki etkileri nedeni ile komplikasyonların erken tanı ve tedavisi oldukça önemlidir. Hormon bozuklukları yetersiz üretilen





hormonun yerine konması ile tedavi edilir. Örneğin; hipotiroidide L- tiroksin, büyüme hormonu eksikliğinde büyüme hormonu, hipogonadizm için seks steroidleri, tip I diyabet için insülin tedavisi uygulanır. Kalp tutulumunda ritm düzenleme ve yetmezlik destek tedavisi, karaciğer işlev bozukluğunda semptomatik tedavi (interferon, ribavirin ve yetmezlik tedavisi), osteoporoz varlığında da kalsiyum , D vitamini ve bifosfonat tedavileri uygulanır.





Komplikasyonlu olgular kesinlikle bir hematolog, endokrinolog, kardiyolog ve psikoloğun bulunduğu merkezlerde deeth;erlendirilmeli ve izlenmelidir.





Kemik iliği transplantasyonu halen tek küratif tedavi yöntemidir. Başarı oranı %58-91 arasında bildirilmektedir. Başarı Klas I olgularda [düzenli





şelasyonun(demir atılımı) uygulandığı, karaciğer 3 cm'den küçük ve ibrozisi olmayan olgular] daha yüksektir. Kemik iliği transplantasyonunun HLA





tam uyumlu kardeşten yapılması yeğlenir. Kök hücre kaynağı olarak kemik iliği, periferik kan ve kordon kanı kullanılabilir. Gen tedavisi, kesin tedavi yöntemidir. Ancak henüz deneysel çalışmalar sonuçlanmamıştır. Sonuç olarak; düzenli transfüzyon, şelasyon ve tedaviye kesin uyum, talasemide tedavisinin temelini oluşturur. Talasemililerimiz için uzun ve nitelikli bir yaşam sağlamak ve ülkemize, talasemisiz, sağlıklı nesiller kazandırmak için elbirliği ile çalışmalıyız.







Kaynaklar:





1- Nathan DG.





Prospectives on thalassemia. Pediatrics 1998;102: 281-3.





2- Tadmuri GO, Başak AN.





β-Thalassemia in Turkey; A review of the clinical, epidemiological, molecular andevolutionary aspects.Hemoglobin 2001;25: 227-39.





3- Ulusal Hemoglobinopati Konseyi.





Hemoglobinopati veTalasemi: Önlem-Tanı-Tedavi. Antalya.2002.





4- Wonke B.





Clinical management of β Thalassemia major. Semin Hematol





2001:38: 350-9.





5- Yaprak I, Türker M, Atabay B, Özerkan E, Can Ş, ve ark.





Talasemi majorda büyüme ve endokrin komplikasyonlar. SSK





Tepecik Hast Derg 2002;12: 83-90.





Dr. Işın Yaprak





Doç.; SSK Tepecik Eğitim Hastanesi Çocuk Klinikleri Şefi, İzmir