[Bluesky24]

Hastane Kökenli Pnömoniler[/b]Prof.Dr.Eyüp Sabri Uçan

Hastane kökenli pnömoni(HKP), hastaneye herhangi bir bedenle yatıştan en az 48 saat sonra yada çıktıktan sonraki ilk 48 saatte gelişen pnömonileri tanımlar. HKP'nin önemli bir alt grubu da entübasyonu, invaziv mekanik ventilasyonu izleyerek ortaya çıkan ventilatörle ilişkili pnömonidir(VİP). ABD verileri 1000 yatışta 5-20 oranında saptandığını ancak mekanik ventilatör uygulanan olgularda sıklığın 6-20 kat arttığını ortaya koymaktadır. Hastanede geçirilen günler arttıkça kolonize olan ve giderek pnömoniye yol açan bakterilerin de niteliği değişmekte ilk günlerde saptanan Gram pozitif etkenler yerlerini Gram negatif etkenlere bırakmakta ve doğaldır ki mortalite oranları da % 30 - 70'lere ulaşmaktadır(1,2). Ülkemizden Akalın'ın 163 olguluk serisinde HKP görülme sıklığı %1.4 ( yoğun bakımlarda %9.5, diğer kliniklerde %0.5) ve mortalite oranı da %45 olarak bildirilmiştir(3).

HKP, patogenezinde temel unsur orofaringeal sekresyonların mikroaspirasyonudur. Hastanede yatan kişide başlangıçta orofarinkste Gram pozitif etkenler kolonize iken giderek hastane florasından etkilenerek dirençli Gram negatifler ve metisiline dirençli S. aureus kolonize olur. Hastada hastaneye yatışı gerektiren ileri yaş, nörolojik problemler, bilinç kaybı gibi çok sayıda durum ise mikroaspirasyona yol açar. İnhalasyon yolu ise daha çok kontamine solunumsal cihazlardan kaynaklanır. İnfekte nebülizatörler, ventilatörler ve devreleri, nemlendiriciler HKP gelişimine yol açabilir. Özefagus ve gastrik içeriğin aspirasyonu, hematojen yol, komşuluk yolu ile plevral bir infeksiyonun akciğere ulaşması da söz konusu olabilir. HKP patogenezinde çok önemli yer tutan bir diğer mekanizma da entübe hastalarda bakımı üstlenen personelin el yıkama alışkanlığının olmaması nedeni ile direk bakteri inokülasyonudur.

HKP patogenezinde kolaylaştırıcı faktörlerin diğer bir deyimle risk faktörlerinin neler olduğu bir çok araştırmada incelenmiş ve ortaya konmuştur (Tablo 1, 2, 3). Genel kabul gören kriterler ise; 48 saatten daha uzun süren mekanik ventilatör uygulanımı, antibiyotik kullanımı, yoğun bakımdaki ve hastanedeki yatış süresi, altta yatan hastalığın şiddeti(APACHI skoru) ve ARDS varlığıdır(2).



Tablo 1. HKP gelişimine yol açan risk faktörleri ve göreceli risk oranları(4)











Risk faktörü

Solunum yetmezliği

Yoğun alkol alımı

KOAH

Hava yolu girişimleri

Gastrik içeriğin aspirasyonu

Cerrahi girişim

Mekanik ventilasyon

Nemlendirme sistemleri

Trakeostomi

PEEP

Reentübasyon

MV süresi & 3 gün













göreceli risk oranı

2.7

1.93

1.92

2.67

5.33

1.66

2.45

2.25

3.05

1.96

7.4

1.94









p

0.032

0.03

0.02

0.04

<0.0001

0.0058

0.06

0.02

0.04

0.03

<0.0001

0.013















Hastane kökenli pnömoni tanısı; akciğer grafisinde başka bir nedenle açıklanamayacak yeni bir infiltrasyon varlığına eşlik eden 38°C'yi aşan ateş, 10000/mm3 aşan lökositoz, balgam veya solunumsal sekresyonların pürülansı yada bu materyallerde her sahada en az 25 nötrofil görülmesi kriterlerinden birinin varlığı ile konulur(5). Hastane kökenli pnömoniler, pnömoninin geliştiği güne göre etken spektrumunda değişiklik gösterir. Bu nedenle erken ve geç hastane kökenli pnömonilerden söz etmek olasıdır. 48-96.saat arasında (ilk 4 gün) gelişen pnçömoniler erken hastane kökenli pnömonilerdir ve burada saptanan kor etkenler: Haemophilus influenzaei Streptococcus pnemoniae metisiline duyarlı Staphyloccus aureus' tur. Geç hastane kökenli pnömoni tanımı 5.günden daha geç olarak gelişen pnömonileri kapsar, saptanan etkenler ise : Pseudomonas aeriginosa, Enterobacteriaseae, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia gibi aerobik Gram negatif bakteriler ve metisiline dirençli Staphylococcus aureus' tur(1,2).



Tablo 2. HKP gelişimine yol açan risk faktörleri ve göreceli risk oranları(5)











Risk faktörü

Kronik akciğer hastalığı

Bilinç bozukluğu

Entübasyon

Büyük volümlü aspirasyon

Torako-abdominal cerrahi

Yaş & 70



















göreceli risk oranı

3.7

5.8

6.7

10.6

4.7

2.3























p

0.0003

0.0002

0.0001

0.0003

0.0018

0.04























Tablo 3. Yoğun bakımda HKP gelişimine yol açan risk faktörleri ve göreceli risk oranları (EPIC çalışması) (6)









risk faktörü

Yoğun bakımda kalınan süre (gün)



1-2

3-4

5-6

13

-20

21



PA kateterizasyonu

CVP

Stress ülseri profilaksisi

Üriner kateterizasyon

Mekanik ventilasyon

Travmalı olgu







göreceli risk oranı





2.54

8.99

15.01

30.75

60.4

76.06



1.20

1.35

1.38

1.41

1.75

2.07









Klinik gidişi, empirik tedavi yaklaşımını, mortaliteyi belirleyen bir diğer unsurda pnömoninin ciddiyetidir. Ciddi hastane kökenli pnömoni tanımı ile pnömoninin yoğun bakımda izlenmeyi gerektirmesi, mekanik ventilatör tedaviyi gerektirecek kadar ağır solunum yetmezliği, PaO2/FiO2 oranının 200'ün altında olması, hızlı radyolojik progresyon, multilobar yada kaviter radyolojik görünüm, sepsis yada septik şok varlığı kriterlerinden en az birisinin bulunduğu durum olarak kabul edilir(Tablo 4)(1,7,8). HKP kavramı ile iç içe geçen ve hemen değerlendirilmesi gereken bir başka durum da çoğul dirençli bakteriler dir. KOAH veya bronşektazi gibi yapısal akciğer hastalığı varlığı, antibiyotik kullanımı, kortikosteroid kullanımı, 6 günü aşan invaziv mekanik ventilatör uygulanması çoklu ilaç direnci olan bakterilerin seçilmesini, kolonize olmalarını ve dominant hale gelmeleri sürecine yol açarlar. Sonuçta MRSA, Acinetobacter baumanii, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeriginosa sorun bakteriler olarak seçilirler(Tablo 5)(8).



Tablo 4: Ciddi hastane kökenli pnömoni (7,8,9)









Yoğun bakım gerektirmesi / yoğun bakımda gelişmesi

Solunum yetmezliği (PaO2/FiO2 < 200 )

Grafide multilobar, kaviter infiltrasyon yada hızlı progresyon

Hipotansiyon yada uç organ disfonksiyonu ile birlikte seyreden ciddi sepsis varlığı:

şok < 90 / 60 mmHg

dört satten fazla vazopressör gerektirmesi

üriner debinin saatte 20 ml, 4 saatte 80 ml'den daha az olması

dializ gerektiren akut böbrek yetmezliği



Tablo 5: Hastane kökenli pnömonilerde etkenler ve kolaylaştırıcı faktörler(8)











Kolaylaştırıcı faktörler



Aspirasyon, abdominal cerrahi geçirilmesi



Koma, kafa travması,influenza geçirilmesi, İV ilaç bağımlılığı, diabetes mellitus,böbrek yetmezliği



Yüksek doz steroid kullanımı



Yoğun bakımda izlem,steroid kullanımı, antibiyotik kullanımı, yapısal akciğer hastalığı, malnütrisyon, uzamış hospitalizasyon, invaziv mekanik ventilasyon uygulanması



Antibiyotik kullanımı, invaziv mekanik ventilasyon



Antibiyotik kullanımı, uzamış invaziv mekanik ventilasyon





Etkenler



Anaeroblar





S.aureus





Legionella







P.aeruginosa







Acinetobacter







MRSA





İçindekiler



Kaynak: toraks.org.tr