KOAH`da Etyopatogenez ve Tanı Yöntemleri
 

KOAH`da Etyopatogenez ve Tanı Yöntemleri[/b]Prof. Dr. Sevgi Bartu Saryal

(Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı)

TANIM



GOLD'a göre KOAH tam reversibilite göstermeyen hava akım kısıtlanmasıyla karakterize bir hastalıktır. Hava akım kısıtlanması genellikle progresiftir ve akciğerlerin zararlı partikül veya gazlara karşı anormal inflamatuar cevabıyla ilişkilidir.

EPİDEMİYOLOJİ



Dünyada KOAH prevalansı 1990 yılında WHO ve Dünya Bankasının desteğiyle hesaplanmış ve erkeklerde 9.34/1000, kadınlarda ise 7.33/1000 olarak tahmin edilmiştir. Ancak bu hesaplamalar tüm yaşları kapsamakta ve ileri yaş grubunda gerçek KOAH prevalansını tam anlamıyla yansıtmamaktadır. KOAH prevalansı sigara içiminin yoğun olduğu ülkelerde daha yüksektir.



KOAH morbiditesi yaşla birlikte artmaktadır ve erkeklerde kadınlara oranla daha fazladır.



KOAH halen dünyada 4. ölüm nedenidir ve gelecekte prevalans ve mortalitenin daha da artacağı tahmin edilmektedir.



RİSK FAKTÖRLERİ



KOAH gelişiminde hem kişiye ait, hem de çevresel pek çok faktör rol oynayabilir, hastalık da genellikle her iki tip risk faktörünün etkileşiminden ortaya çıkar (Tablo 1).











Çevresel Faktörler



Kişiye ait Faktörler





Sigara Aktif Pasif Mesleki karşılaşmalar Hava kirliliği Dış ortam İç ortam Sosyo ekonomik faktörler/yoksulluk Diyetle ilgili faktörler Oksidandan zengin Antioksidandan fakir Enfeksiyonlar



Alfa-1 antitripsin eksikliği Genetik faktörler Aile öyküsü Etnik faktörler Yaş Bronş hiperreaktivitesi Atopi Düşük doğum ağırlığı





Kişisel Faktörler:



Alfa 1 Antitripsin Yetmezliği: Kişisel faktörler arasında en kesin kanıtlanmış olanı nadir bir genetik yetmezlik olan alfa 1 antitripsin yetmezliğidir. Homozigot PiZZ yetmezliği olan kişilerde daha erken yaşlarda panlobüler amfizem gelişir ve FEV1'de hızlı bir azalma gözlenir. Bu durum sigara içen olgularda daha hızlı seyreder.



Havayolu aşırı duyarlılığı: Astma ve havayolu aşırı duyarlılığının da KOAH gelişiminde risk faktörü olabileceği düşünülmektedir, ancak KAOH gelişimini nasıl etkiledikleri bilinmemektedir. Havayolu duyarlılığı sigara dumanı veya diğer çevresel etkenlere maruziyet sonrasında da gelişebilir.



Akciğerlerin gelişimi: Akciğerlerin gelişimi gebelik dönemi, doğum ağırlığı ve çocukluk dönemiyle yakından ilişkilidir.

Çevresel Faktörler:



Sigara İçimi: Sigara içenlerde içmeyenlere oranla solunum fonksiyonlarında bozulma ve solunum sistemine ait semptom sıklığı daha fazladır. Sigara içicilerde FEV1'deki yıllık azalmanın daha fazla olduğu bilinmektedir. En yüksek KOAH morbidite ve mortalitesi sigara içenlerde saptanmıştır. Puro veya pipo içenlerde de sigara içneler kadar olamasa da risk içmeyenlere oranla yüksektir. Sigara içenlerin % 50'sinde kronik bronşit bulguları gelişirken % 10-20'sinde klinik önem taşıyan KOAH oluşmaktadır. KOAH gelişiminde isgaraya başlama yaşı, günlük içilen sigara sayısı ve toplam içilen süre gibi özellikler önemlidir.

Pasif sigara içiciliği de total inhale edilen partikül ve gaz yükünü arttırarak solunum sistemi semptomlarında artmaya ve KOAH'a yol açabilir. Gebelikte sigara içimi fötus için akciğer gelişimini bozarak bir risk oluşturabilir.



Mesleki Etkenler: Mesleki olarak çeşitli toz, gaz ve kimyasal maddelere maruz kalan işçilerde özellikle de sigara içen işçilerde risk artmaktadır. Çeşitli organik tozlar, partiküller ve irritanlara maruz kala işçilerde havayolu aşırı duyarlılığında da artış olabilir.



Hava Kirliliği: Dış ortamda hava kirliliğinin artması kalp veya akciğer hastalığı olanlarda semptomların artmasına neden olur. KOAH gelişiminde hava kirliliğinin ertkisi kesin değildir. Kırsal kesimde özellikle havalandırmanın iyi olmadığı evlerde ısınma veya pişirme amacıyla tezek kullanımı da KOAH için bir risk faktörü olarak kabul edilmiştir.



İnfeksiyonlar: Çocuklukta geçirilen ağır infeksiyonlar solunum fonksiyonlarında bozulmaya ve yetişkinlik döneminde solunum sistemi semptomlarında artışa neden olur.



Sosyoekonomik Durum: KOAH riski düşük sosyoekonomik seviyedeki kişilerde daha fazladır. Ancak bu durumun hava kirliliği, kalabalık yaşam, kötü beslenme gibi pek çok faktörden hangisinden ileri geldiği bilinmemektedir.











PATOGENEZ



KOAH başta isgara olmak üzere çeşitli zararlı partikül ve gazlara maruziyet sonucu havayolları, akciğer parenkimi ve pulmoner vasküler yapıda kronik inflamasyonla karakterize bir durumdur. Akciğerlerde makrofaj, T lenfozit (CD8) ve nötrofillerde artış meydana geilir. Aktive olan inflamatuar hücrelerden LTB4, IL8, TNFa gibi mediatörler salınarak doku harabiyetine neden olur. İnflamasyonun yanısıra proteaz-antiproteaz ve oksidan-antioksidan dengedeki bozulma da patogenezde önemli rol oynar.

PATOLOJİ



Santral havayollarında yani trakea, bronşlar ve çapı 2 mm'nin üzerindeki bronşiollerde epitelde inflamatuar hücre infiltrasyonu olur. Muksu salgılayan bezlerde ve goblet hücrelerdeki artış mukus aşırı sekresyonuna neden olur.

Periferik havayollarında ise kronik inflamasyonun neden olduğu hasar ve tamir proçesi sonucunda havayolu duvarında remodelling olur. Havayolu duvarında kollajen ve bağ dokusu artar, bu da lümende daralma ve fikse havayolu obstrüksiyonuna yol açar.



KOAH'ta akciğer parenkim harabiyeti santrilobüler amfizeme neden olur. Respiratuar bronşiollerde dilatasyon ve destrüksiyon olur. Bu değişmeler özellikle akciğerlerin üst loblarında belirgindir, ancak hastalık ilerledikçe tüm akciğerleri kapsar. Doku harabiyetinin nedeni özellikle proteaz-antiprotez dengesinin proteazlar lehine bozulmasıdır. Oksidatif stresin de doku harabiyetinde rolü olabilir.



KOAH'ta pulmoner vasküler değişiklikler damar duvarında kalınlaşma ile başlar. İntimada kalınlaşma ilk bulgudur, daha sonra damar düz kasına hipertrofi ve damar duvarında inflamatuar hücrelerle infiltrasyon meydana gelir.



FİZYOPATOLOJİ



Patolojik değişmeler sırasıyla mukus aşırı sekresyonu, silier disfonksiyon, hava akım kısıtlanması, pulmoner hiperinflasyon, gaz alışverişinde bozulma, pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonaleye neden olur (Şekil 1).







Şekil 1: Kronik bronşit ve amfizemde rol alan fizyopatolojik mekanizmalar

Kronik bronşitte esas patoloji havayollarındaki daralma olup ekspiratuar akım hızlarında azalma ve ventilasyonun nonhomojen distribüsyonuna bağlı olarak gaz transferinde değişmeler ortaya çıkar. Amfizemde ise akciğer parenkim harabiyeti sonucunda elastik yapı kaybı nonhomojen ventilasyon, akciğer volümlerinde artma, alveollerde genişleme ve distorsiyon ve havayollarında daralma meydana gelir. Alveol harabiyeti aynı zamanda vasküler yatak kaybı ve buna bağlı olarak pulmoner vasküler rezistans artışı (PVR), gazların diffüzyonunda bozulma ve nonhomojen perfüzyona neden olur. Havayolları obstrüksiyonu aynı zamanda hastanın daha yüksek volümlerde solumasına neden olarak inspiratuar kasların yorulmasına yol açar. Bütün bu fonksiyonel değişikliklerin sonucu respiratuar asidozis, hipoksemi ve dokulara gaz transportunda bozulmadır.

İçindekiler



Kaynak: toraks.org.tr