Tüberküloz ..Verem
 

Tüberküloz ..Verem



TüberkülozTüberküloz dünya üzerinde enfeksiyon hastalığına bağlı ölüm nedenleri arasında

HIV enfeksiyonundan sonra ikinci sırada yer alır. 20. yüzyılın ikinci yarısından itibaren tedavisi mevcut olmakla birlikte, her yıl 8 milyon yeni vaka görülmektedir (1).

Hastalık

Tüberküloz etkeni Mycobacterium tuberculosis olan bakteryel bir hastalıktır. Rezervuarı insan olan bu basil, insanlara yakın ortamlarda yaşayan hayvanları (kedi, köpek, kuş, maymun) enfekte etme yeteneğine sahiptir. Organizma ısı ve güneş ışığına ileri derecede hassastır; ancak soğuğa ve kuruluğa karşı dirençlidir. Boğaz salgıları gibi bakteriyle kontamine ürünler üzerinde günlerce canlı kalabilir.

çevrede insanı enfekte edebilen diğer mycobacterium türleri de mevcuttur. Bunlar, Mycobacterium africanum, Myocabacterium ulcerans, Mycobacterium avium ve Mycobacterium bovis'tir.

Genellikle hava yoluyla gerçekleşen kontaminasyonu takiben, bakteriler akciğer alveollerinde ve makrofajlarda büyürler. Böylece lokal bir inflamatuvar cevabı başlatırlar.

Bakteriye karşı bağışıklık cevabı esas olarak selülerdir ve tüberkülin deri testinin pozitifleşmesine neden olur. Th1 ve Th2 lenfositlerin aktivasyonu sonucu salgılanan çeşitli sitokinler ve gama interferon, makrofajların aktivitesini uyarır. Bağışıklık cevap bakterilerin replikasyonunu önlemeye yeterli olmadığında, aktif hastalık başlar. Bu evre bağışıklığın baskılandığı durumlarda (AİDS, anti-kanser kemoterapisi almak, yoğun kortikosteroid tedavisinde, iyi kontrol edilmeyen diyabet varlığında, böbrek yetmezliğinde, malnütrisyonda, A veya D vitamini eksikliğinde) şiddetlenir.

Sessiz (latent) tüberkülozun taranmasında halen en iyi metod tüberkülin deri testidir. Bu test başlangıç enfeksiyondan sonra 2-12 hafta içinde pozitiftir.

Vakaların çoğunda, başlangıç enfeksiyonu semptomsuz şekilde aylarca veya yıllarca sessiz kalabilir. Sessiz tüberküloz hastaların büyük kısmında klinik şekle dönüşmemekle birlikte, vakaların %5-10'unda aktif şekle dönüşebilir (2).

Aktif tüberkülozun en sık görülen şekli akciğerleri tutan şeklidir. Klasik klinik semptomları kronik öksürük, orta derecede ateş, gece terlemeleri, yorgunluk, iştah azalması ve kilo kaybıdır.

Ancak, bakteriler bazen lenf ve kan yoluyla vücudun diğer bölgelerine yayılabilirler. En sık etkilenen akciğer dışı bölgeler lenf dokusu, eklemler ve kemiktir (en sık etkilenen kemik vertebradır; bu duruma Pott hastalığı adı verilir). HIV-negatif hastaların %20'sinde akciğer dışı tutulum görülür; ancak seropozitif hastalarda bu oran daha yüksektir (3).

Miliyer ve meningeal tüberküloz hastalığın en ciddi şekilleridir. Bu hastalıklarda mortalite tedaviye rağmen çok yüksektir (3).

Tedavi 6-8 ay sürer ve tüberküloza karşı genellikle 4 veya 5 farklı antibiyotiğin kombinasyonundan oluşur. Direnç gelişmemesi için tedaviye uyum şarttır (2).

Epidemiyoloji

Tüberküloz solunum yoluyla yayılan bulaşıcı bir hastalıktır. Yalnızca akciğer tüberkülozlu kişiler tükürük damlacıklarındaki tüberküloz basili yoluyla enfeksiyonu yayabilirler.

Tüberküloz, dünyada enfeksiyon hastalıkları içinde AIDS'ten hemen sonra gelen ikinci önemli ölüm nedenidir. DSö (Dünya Sağlık örgütü) tarafından gezegendeki popülasyonun yaklaşık üçte birinin sessiz tüberküloz ile enfekte olduğu ve bu kişilerin %5-10'unda hastalık gelişeceğini tahmin etmektedir (2,3).

Enfeksiyonun ve hastalığın dünya üzerinde en fazla görüldüğü yerler, Asya ve Afrika'dır. Afrika'nın Sahara altı bölgesi her 100,000 kişide 290 insidans ile en yüksek değere sahiptir. Vaka sayısının en yüksek olduğu yerler Asya'nın en kalabalık ülkeleridir. Buna göre, tüm dünyadaki vakaların yarısından fazlası Hindistan, çin, Endonezya, Bangladeş ve Pakistan gibi ülkelerde bulunmaktadır (3).

Gelişmekte olan ülkelerde, vakaların büyük kısmını küçük çocuklar ve genç erişkinler oluşturmaktadır (3). 2000 yılında tüberküloza bağlı gerçekleşen 2 milyon ölüm vakasının yaklaşık %13'ü HIV ile enfekte kişilerdir (3).

Halen mevcut olan tüberküloz aşısı (BCG) en ciddi klinik formların önlenmesinde etkilidir.






Aşının tarihçesi ve aşılama stratejisi

BCG'nin hikayesi 1908'de Albert Calmette ve Camille Guerin tarafından inekten izole edilen ve tüberkülom lezyonundan elde edilen patojenik Mycobacterium bovis suşunun kültüre edilmesi ile başlamıştır. Bu suş düzenli şekilde hayvanlara enjekte edilmiştir. çeşitli pasajlardan sonra suş virülansını kaybetmiş ve enjekte edilen hayvanlarda lezyon oluşturmamaya başlamıştır. 1920'de 13 yıl boyunca (1908-1921 arası) her 3 haftada bir yapılan toplam 232 pasajlama sonrası aşı uygulanan hayvan sürüsünde virülan suşa karşı direnç geliştiği kanıtlanmıştır. Etkinlik tüberkülozlu ineklerle temas halinde bırakılan genç düvelerde doğrulanmıştır. Aşılanan genç düvelerde hastalığın gelişmediği görülmüştür.

1921'de tüberkülozlu bir ortamda yaşayan bir bebeğe BCG uygulanmış ve o tarihten itibaren BCG ilk defa Fransa'da aşı amaçlı kullanılmaya başlanmıştır. Aşının kullanımı 1950'lerde daha yaygınlaşmıştır (4). 1974'de aşı genişletilmiş aşılama programına (EVP) dahil edilmiştir. Tüberkülozun endemik olduğu ülkelerde hemen doğum sonrasında aşılama uygulanmaya başlamış ve aşılama oranları hızla %80'i geçmiştir. Dünya genelinde her yıl 100 milyon çocuğa BCG aşısı uygulanmaktadır.

BCG'nin etkinliğinin araştırıldığı klinik çalışmaların toplu şekilde değerlendirilmesinde, aşının, menenjit ve hastalığın yaygın şekillerinin önlenmesinde değerli olduğu doğrulanmıştır (5).

BCG aşısı üretmek için çeşitli suşlar kullanılmaktadır. En yaygın kullanılan suşlar Fransız Pasteur suşu, Danimarka suşu, Glaxo suşu ve Tokyo suşlarıdır. Bir suşun diğerlerine kıyasla daha üstün olduğu üzerinde bir fikir birliğine varılamamıştır.

Aşı deri içine (intradermal) uygulanır. Endüstrileşmiş ülkelerdeki aşı programları her ülkenin epidemiyolojik profiline göre değişim göstermektedir.

Sonuç

Tüberküloz epidemiyolojisinin heterojen doğası, AIDS vakalarının artması ve anitibiyotiklere karşı direnç gelişmesi nedeniyle hastalıkla savaşmak için tüm metodlar harekete geçirilmelidir. BCG sessiz tüberküloz formlarının reaktivasyonunu önlememektedir ve tüberkülozun bulaşı üzerine etkili değildir. Ancak özellikle miliyer ve meningeal tüberküloz gibi ciddi şekillerin önlenmesi için büyük önem taşımaktadır.

Kaynaklar

1. Ginsberg A.M. What's new in tuberculosis vaccines? Bulletin of the World Health Organization 2002, 80 (6): 483-486

2. WHO. La tuberculose. Factsheets N°104. August 2002

3. Frieden T.R. Tuberculosis. The Lancet; Vol 362, September 13,2003: 887-899

4. Lagrange P.H. Historique de la vaccination antituberculeuse et actualités du BCG. Association de Anciens Elèves de l'Institut Pasteur, N°173-Nov-Dec 2002-44è année : 167-177

5. Colditz GA et al. Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis: meta-analyses of the published literature. JAMA 271:698-702, 1994.

[b]