Akciğer Kanseri Tedavisi
 

Akciğer Kanseri Tedavisi[/b]Prof.Dr.İsmail Savaş

(Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı)

Akciğer kanserli hastaların prognozu iyi değildir. Konuyla ilgili birçok geniş araştırmalar yapılmakta ve bazı heyecan verici gelişmeler olmakla beraber sağ kalım süreleri hala istenen düzeylerde değildir.

Akciğer kanseri tedavisine yön veren koşullar;

1) Tümörün histopatolojik tipi ( küçük hücreli veya küçük hücreli dışı olması)

2) Hastalığın evresi

3) Hastanın performans durumudur.

Hastaların optimal değerlendirilmeleri ve tedavileri multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Bu disiplinler göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi, medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi, radyoloji, patoloji ve hasta bakımı ile ilgili yardımcı personel birimlerinden oluşur. Bu grupların yaklaşımları bazen örtüşse de , sonuç açısından fayda sağlayacaktır.

KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERLERİ

Küçük hücreli dışı akciğer kanserli hastaların tedavisindeki ilk amaç hastaların operasyon durumlarını değerlendirmektir. Hastaların operabiliteleri a) rutin kardiyovasküler değerlendirme b) basit spirometri ve c) arteryal kan gazlarıyla değerlendirilir. Sınırda pulmoner rezervi olan hastalarda Ventilasyon / Perfüzyon sintigrafisi ve egzersiz testiyle ilave bulgular elde edilecektir. Ventilasyon / Perfüzyon sintigrafisi postoperatif pulmoner fonksiyonlarla ilgili bilgi verecektir.

Hastaların cerrahi rezektabiliteleri hastalığın evresine göre değerlendirilir. Evre I ve II hastalar rezektable hastalardır ve olanak varsa cerrahi olarak tedavi edilmelidirler. Evre III heterojen bir gruptur. Bulky hastalık ve multinodal tutulumlu N2 hastalık cerrahiye zayıf cevap verir ve primer olarak cerrahi tedavi denenmemelidir.Mediastinoskopisi negatif olan ancak torakotomide tek bir nodal mikrometastazı çıkan hastalarda sadece cerrahi tedaviyle 5 yıllık sağ kalım %25-30 dolaylarındadır. Evre IIIB ve IV cerrahi rezeksiyona uygun hastalık grubu olmayıp diğer tedavi modaliteleri denenmelidir.

Kemoterapi ve radyoterapi preoperatif ( neoadjuvan) , postoperatif ( adjuvan) ve ayrı ayrı ( ardışık) veya beraber ( kombine ) olarak uygulanabilir.

Neoadjuvan tedavi evre I- II- III hastalarda araştırma aşamasındadır. Evre IIIA hastalarda neoadjuvan tedavi umut verici olmakla beraber halen sadece akademik araştırmalar için önerilmektedir.

Adjuvan kemoterapi rezeke edilen evre I-II- III hastalarda hastalıksız yaşam süresini uzatmakla beraber genel sağkalıma fazla etki etmediğinden araştırmalar dışında önerilmemektedir. Adjuvan radyoterapi evre I ve II hastalarda önerilmemektedir. Rezeke edilen evre III hastalarda lokal nüksü azaltmakta, bir miktar sağkalıma etkisi olmaktadır.

Evre IIIA ve IIIB hastalarda kombine ve multimodal tedavi önerilmektedir. Sadece radyoterapi ile bu grupta 5 yıllık sağkalım %10'dan azdır. İndüksiyon kemoterapisiyle beraber radyoterapi bu oranı %17'e yükseltmiştir.

Evre IV hastalarda sistemik kemoterapi bir yıllık sağkalım üzerine olumlu etkiler yapmaktadır.



CERRAHİ TEDAVİ



Akciğer kanserinin başarılı rezeksiyonu en iyi tedavi yöntemi olarak görünmektedir. Son yıllarda cerrahi müdahelelerdeki teknik gelişmeler , postoperatif bakım şartlarında gelişmeler sonucunda hastaların yaşam süreleri ve yaşam kaliteleri daha da artmıştır. Sınırlı ve erken dönemdeki lezyonlarda cerrahi rezeksiyon sonucunda 5 yıllık sağkalım %80'dir. Oysa genel olarak akciğer rezeksiyonlarından sonra 5 yıllık sağkalım %40-50 dir.



Bundan 2-3 dekat önce akciğer kanseri evrelemeleri klinik bulgular, rijid bronkoskopi, akciğer grafisi ve tomografi, bazı merkezlerde ise mediastinoskopiyle yapılmaktaydı. Torakotomilerin %25-30'unda rezeksiyon olanağı kalmıyordu. Şimdilerde kemik sintigrafisi, yeni bilgisayarlı tomografiler, fiberoptif bronkoskopideki gelişmeler, torakoskopi kullanımı, ve son olarak PET kullanımıyla rezeksiyonu gereksiz kılan torakotomi %2'den daha az orandadır. Bu oranlarada genellikle sol atrium tutulumu, pulmoner arter veya özofagus invazyonu nedeniyledir.



Hastaların cerrahi müdaheleye uygun olup olmadığı da önemli bir konudur. Hastaların fonksiyonel değerlendirilmeleri yapılmalıdır. Kardiyak durum, FEV1, DLCO, egzersizde maksimal oksijen tutulumu (VO2max ) ve akciğer perfüzyon sintigrafisi bu konuda mutlaka gözden geçirilmelidir.

Ancak aşağıdaki koşullarda kesin inoperabilite söz konusudur.

3 ay içinde geçirilen MI

FEV1'in 1 Litrenin altında olması ( beklenenin %50 sinden daha az olması )

VO 2max 10 mLkg/dk dan az olması

TLCO nun %40 altında olması

Ayrıca sigara içimi, obezite, hipertansiyon, diabetes mekllitus, araya giren bir hastalık, kardiyak hastalıklar operabiliteyi etkileyen önemli faktörlerdir.

Cerrahi için hazırlanan hastalarda

Sigara kesilmelidir.

Araya giren bir infeksiyon tedavi edilmelidir.

Atriyal fibrillasyon, iskemik kalb hastalığı, gibi kardiyak durumlar kontrol altına alınmalıdır.

Aynı güne ait PA akciğer grafisi ve son 1 ayda çekilen CT olmalıdır.

Cerrahi rezeksiyonda iki hedef vardır. Tam rezeksiyon ve optimal fonksiyonel kapasiteyi korumak. Segmentektomi ve wedge rezeksiyonlar önerilmekle beraber lobektomi genel kuraldır. Bazı durumlarda bilobektomi ve pnömonektomiye kadar giden cerrahiler olabilir. Unutulmamalıdır ki, pnömonektomi kendi başına bir hastalıktır. Bu nedenle rezeksiyonlarda daha ihtimamlı olmak gereği vardır.

Postoperatif morbidite;

Ağrı

Bronşiyal sekresyonlar

Atrial fibrillasyon

Hava kaçağı olması

Bronkoplevral fistül

Pulmoner emboli

Miyokard infarktüsü

ARDS



Akciğer kanseri cerrahisinden sonra sağkalım:

Evrelere göre değişmekle beraber cerrahi sonrasında genel olarak 5 yıllık sağkalım %40-50 arasında değişmektedir.(Tablo 1 )











EVRE



pTNM



5 yıl sağkalım %





I



T1T2NO



65





IIA



T1N1



50





IIB



T2N1



50









T3No



40





IIIA



T3N1



25









N2



20





GENEL







45

Erken evre akciğer kanseri cerrahi için en ideal olgulardır.Özellikle 3 cm den küçük plevral invazyonu, lober atelektazisi olmayan evre IA olgularda sağkalım %80 civarındadır. Lenf bezi metastazı sağkalımı belirgin düzeyde azaltır. Evre IB,IIA ve IIB hastalarda sağkalımın uzatılabilmesi için son yıllarda indüksiyon kemoterapisini takiben cerrahi uygulanmaktadır. Sonuçlar henüz yorumlanamayacak kadar erken olduğundan bu yaklaşımın sadece araştırmalarda kullanılma önerisi vardır. Bulky N2 hastalıkta tam rezeksiyon sonuçları iyi değildir (%5-20). Tek bir lenf nodunu tutan ve kapsüler invazyonun olmadığı minimal N2 hastalıkta dahi 5 yıllık sağkalım %20-25 dolaylarındadır.

İçindekiler



Kaynak: toraks.org.tr