- Katılım
- 16 Aralık 2008
- Mesajlar
- 145,988
- Reaksiyon puanı
- 1
- Puanları
- 0
Kardiyak ve Non Kardiyak Akciğer Ödeminde Tedavi[/b]KARDİYOJENİK VE NONKARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİNDE TEDAVİ
Dr. Gül Gürsel
NONKARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ TEDAVİSİ
Nonkardiyojenik akciğer ödemine neden olan klinik tablolar içinde yoğun bakım ünitelerinde en sık karşılaşılanı ARDS olup gerek mekanik ventilasyon gerekse mekanik ventilasyon dışı tedavisi önemli özellikler içermektedir.
MEKANİK VENTİLASYON TEDAVİSİ:
Akciğerleri koruyucu mekanik ventilasyon stratejileri:
Genel anestezi sırasında, travma hastalarında, ilaç aşırı dozu veya şokdaki hastalarda mekanik ventilasyon tidal ventilasyona destek veren basit bir olayken ARDS'li hastalarda oldukça komplekstir. Bu hastalarda mekanik ventilasyon sırasında hastaların kardiyak ve solunum fizyolojilerinin, oksijen transportunun, pozitif basınçlı ventilasyonun yararlı ve zararlı etkilerinin, diüretik, vazopressör gibi tedavilerin etkilerinin iyi bilinmesi gerekir. ARDS'li hastalarda mekanik ventilasyonun amacı yeterli ve istenilen konsantrasyonda oksijen verilebilmesi, solunum işinin ve solunum kaslarının oksijen tüketiminin azaltılması, kalbe venöz dönüşün biraz azaltılarak akciğer ödeminin azaltılması(kardiak output ve doku oksijenizasyonunu çok azaltmadan), atelektatik akciğer alanlarının açılması havalanmasının sağlanması(recruitment) ve yeterli PEEP düzeyleri ile bunların ekspiryumda kapanmalarının önlenmesidir(derecruitment). Son yıllarda yapılan çalışmalar akciğerleri koruyucu mekanik ventilasyon stratejilerinin hastalarda mortaliteyi belirgin olarak azalttığını göstermiştir. Bu çalışmaların sonuçlarına göre hastaların 5-7 mL/kg tidal volümle, basınç volüm eğrisindeki alt dönüm noktasına göre ayarlanacak nisbeten yüksek PEEP düzeyleri ile ve plato basıncının 35 cmH2O'yu geçmeyecek şekilde mekanik ventilasyonun daha yararlı olduğu düşünülmektedir(1,2,3).
ARDS'de MV'un amacı altta yatan neden tedavi edilene ve akciğerler iyileşene kadar minimal komplikasyonla yeterli oksijenizasyonu sağlayarak destek tedavisi vermektir. Bu amacı gerçekleştirirken hasarı artırmamak için 2 esas noktanın göz önünde bulundurulması gerekir. Bunlardan birincisi tidal volüm ve inspiryum basınçlarının kontrol altında tutularak alveollerin aşırı gerilmesinin önlenmesi ve ekspiryumda alveollerin kollabe olmasını engellemeye yetecek kadar yüksek PEEP düzeylerinin uygulanmasıdır. Bu yaklaşıma açık akciğer ventilasyonu denilmektedir. Alveollerin aşırı gerilmesi ve atelektazilere meydan vermeden sürdürülen MV sırasında uygulanan modun önemi daha azdır. Yine bu amacı gerçekleştirirken % 60'ın üzerinde(FiO2<%60) toksik konsantrasyonlarda oksijen verilmesinden kaçınılması gerekir(Tablo I). Hastanın iyileşme döneminde mekanik ventilasyon desteğini azaltırken öncelikle FiO2'yi %40'a düşmek daha sonra PEEP'i azaltmaya başlamak gerekir. PEEP azaltılırken artırırken olduğu gibi yavaş yavaş azaltılmalıdır. (Ortalama havayolu basıncı saatte 1-2 cmH2O azalacak şekilde).
Tablo I Optimal MV için hedefler
Atelektatik alveollerin açılması ve açık olarak kalmasının devam ettirilmesi
Alveollerin aşırı havalanmasının ve gerilmesinin önlenmesi
Primer ve sekonder ARDS'nin klinikopatolojik farklılıklarının göz önüne alınması
Plato havayolu basıncının <30-35 cmH2O
FiO2<%60
Arteriyel O2Saturasyonu&%90
Tidal volüm:
Artık ARDS'li hastalarda 10-15 mL/kg tidal volümün zararlı olduğu çok iyi bilinmektedir. Daha önce de söz edildiği gibi ARDS'li hastalarda akciğerler homojen değildir. Bazı alveoller normalken diğerleri ödem sıvısı ile dolu veya atelektatiktir. Diğer yandan yapılan deneysel çalışmalarda yüksek basınç ve volümlerle MV uygulandığında sağlıklı akciğerlerde de ödem ve ventilatöre bağlı akciğer hasarı geliştiği gösterilmiştir(4,5,6).
ARDS'li hastalarda basınç-volüm eğrisi sigmoid şeklindedir ve sağlıklı kişilerden farklı olarak alt ve üst dönüm noktaları çok belirgin olarak ortaya çıkar(Şekil 1). Alt dönüm noktası atelektatik alveollerin açılmaya başladığı noktayı gösterir ve 8-15 cm H2O basınç düzeylerine denk gelir. Üst dönüm noktası ise 20-35 cmH2O basınç düzeylerine denk gelir ve artık iyi havalanan alveollerin aşırı gerilmeye başladığı noktayı gösterir. Bu noktadan sonra uygulanan daha yüksek basınçlar daha fazla volüm değişikliğine neden olamaz. ARDS'li hastalarda tidal volüm ayarlanırken üst dönüm noktası dikkate alınıp verilen tidal volümle oluşan basıncın bu düzeyleri geçmemesine dikkat edilebileceği gibi plato basıncıda dikkate alınabilir ki günlük pratikte kullanılabilen daha çok bu yöntemdir. Plato basıncı sedatize ve paralitik hastada hastanın soluğu inspiryumda birkaç saniye tutularak çizdirilen basınç-zaman trasesinden ölçülebilir(Şekil 2). Burada plato basıncının 30-35 cm H2O'un üzerine çıkmamasına dikkat edilir. Ancak göğüs duvarı kompliansı düşük olan hastalarda yani abdominal distansiyonu ve asiti olan sekonder ARDS'li hastalarda artan karıniçi basıncın toraksa yansıması plato basıncının yüksek ölçülmesine neden olabilir. Bu hastalarda plato basıncının 40-45 cmH2O gibi biraz daha yüksek düzeylere çıkmasına izin verilebilir. Bu düzeylerde havayolu basınçlarını sürdürebilmek için gerekli olan tidal volüm genellikle 6-8mL/kg civarındadır.
İçindekiler
Kaynak: toraks.org.tr
Dr. Gül Gürsel
NONKARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ TEDAVİSİ
Nonkardiyojenik akciğer ödemine neden olan klinik tablolar içinde yoğun bakım ünitelerinde en sık karşılaşılanı ARDS olup gerek mekanik ventilasyon gerekse mekanik ventilasyon dışı tedavisi önemli özellikler içermektedir.
MEKANİK VENTİLASYON TEDAVİSİ:
Akciğerleri koruyucu mekanik ventilasyon stratejileri:
Genel anestezi sırasında, travma hastalarında, ilaç aşırı dozu veya şokdaki hastalarda mekanik ventilasyon tidal ventilasyona destek veren basit bir olayken ARDS'li hastalarda oldukça komplekstir. Bu hastalarda mekanik ventilasyon sırasında hastaların kardiyak ve solunum fizyolojilerinin, oksijen transportunun, pozitif basınçlı ventilasyonun yararlı ve zararlı etkilerinin, diüretik, vazopressör gibi tedavilerin etkilerinin iyi bilinmesi gerekir. ARDS'li hastalarda mekanik ventilasyonun amacı yeterli ve istenilen konsantrasyonda oksijen verilebilmesi, solunum işinin ve solunum kaslarının oksijen tüketiminin azaltılması, kalbe venöz dönüşün biraz azaltılarak akciğer ödeminin azaltılması(kardiak output ve doku oksijenizasyonunu çok azaltmadan), atelektatik akciğer alanlarının açılması havalanmasının sağlanması(recruitment) ve yeterli PEEP düzeyleri ile bunların ekspiryumda kapanmalarının önlenmesidir(derecruitment). Son yıllarda yapılan çalışmalar akciğerleri koruyucu mekanik ventilasyon stratejilerinin hastalarda mortaliteyi belirgin olarak azalttığını göstermiştir. Bu çalışmaların sonuçlarına göre hastaların 5-7 mL/kg tidal volümle, basınç volüm eğrisindeki alt dönüm noktasına göre ayarlanacak nisbeten yüksek PEEP düzeyleri ile ve plato basıncının 35 cmH2O'yu geçmeyecek şekilde mekanik ventilasyonun daha yararlı olduğu düşünülmektedir(1,2,3).
ARDS'de MV'un amacı altta yatan neden tedavi edilene ve akciğerler iyileşene kadar minimal komplikasyonla yeterli oksijenizasyonu sağlayarak destek tedavisi vermektir. Bu amacı gerçekleştirirken hasarı artırmamak için 2 esas noktanın göz önünde bulundurulması gerekir. Bunlardan birincisi tidal volüm ve inspiryum basınçlarının kontrol altında tutularak alveollerin aşırı gerilmesinin önlenmesi ve ekspiryumda alveollerin kollabe olmasını engellemeye yetecek kadar yüksek PEEP düzeylerinin uygulanmasıdır. Bu yaklaşıma açık akciğer ventilasyonu denilmektedir. Alveollerin aşırı gerilmesi ve atelektazilere meydan vermeden sürdürülen MV sırasında uygulanan modun önemi daha azdır. Yine bu amacı gerçekleştirirken % 60'ın üzerinde(FiO2<%60) toksik konsantrasyonlarda oksijen verilmesinden kaçınılması gerekir(Tablo I). Hastanın iyileşme döneminde mekanik ventilasyon desteğini azaltırken öncelikle FiO2'yi %40'a düşmek daha sonra PEEP'i azaltmaya başlamak gerekir. PEEP azaltılırken artırırken olduğu gibi yavaş yavaş azaltılmalıdır. (Ortalama havayolu basıncı saatte 1-2 cmH2O azalacak şekilde).
Tablo I Optimal MV için hedefler
Atelektatik alveollerin açılması ve açık olarak kalmasının devam ettirilmesi
Alveollerin aşırı havalanmasının ve gerilmesinin önlenmesi
Primer ve sekonder ARDS'nin klinikopatolojik farklılıklarının göz önüne alınması
Plato havayolu basıncının <30-35 cmH2O
FiO2<%60
Arteriyel O2Saturasyonu&%90
Tidal volüm:
Artık ARDS'li hastalarda 10-15 mL/kg tidal volümün zararlı olduğu çok iyi bilinmektedir. Daha önce de söz edildiği gibi ARDS'li hastalarda akciğerler homojen değildir. Bazı alveoller normalken diğerleri ödem sıvısı ile dolu veya atelektatiktir. Diğer yandan yapılan deneysel çalışmalarda yüksek basınç ve volümlerle MV uygulandığında sağlıklı akciğerlerde de ödem ve ventilatöre bağlı akciğer hasarı geliştiği gösterilmiştir(4,5,6).
ARDS'li hastalarda basınç-volüm eğrisi sigmoid şeklindedir ve sağlıklı kişilerden farklı olarak alt ve üst dönüm noktaları çok belirgin olarak ortaya çıkar(Şekil 1). Alt dönüm noktası atelektatik alveollerin açılmaya başladığı noktayı gösterir ve 8-15 cm H2O basınç düzeylerine denk gelir. Üst dönüm noktası ise 20-35 cmH2O basınç düzeylerine denk gelir ve artık iyi havalanan alveollerin aşırı gerilmeye başladığı noktayı gösterir. Bu noktadan sonra uygulanan daha yüksek basınçlar daha fazla volüm değişikliğine neden olamaz. ARDS'li hastalarda tidal volüm ayarlanırken üst dönüm noktası dikkate alınıp verilen tidal volümle oluşan basıncın bu düzeyleri geçmemesine dikkat edilebileceği gibi plato basıncıda dikkate alınabilir ki günlük pratikte kullanılabilen daha çok bu yöntemdir. Plato basıncı sedatize ve paralitik hastada hastanın soluğu inspiryumda birkaç saniye tutularak çizdirilen basınç-zaman trasesinden ölçülebilir(Şekil 2). Burada plato basıncının 30-35 cm H2O'un üzerine çıkmamasına dikkat edilir. Ancak göğüs duvarı kompliansı düşük olan hastalarda yani abdominal distansiyonu ve asiti olan sekonder ARDS'li hastalarda artan karıniçi basıncın toraksa yansıması plato basıncının yüksek ölçülmesine neden olabilir. Bu hastalarda plato basıncının 40-45 cmH2O gibi biraz daha yüksek düzeylere çıkmasına izin verilebilir. Bu düzeylerde havayolu basınçlarını sürdürebilmek için gerekli olan tidal volüm genellikle 6-8mL/kg civarındadır.
İçindekiler
Kaynak: toraks.org.tr